Odkaz na podcast na linktr.ee
Proč individuální zkušenost není vždy to nejlepší, o co se ve své praxi opřít? V čem nás může naše subjektivní hodnocení zradit? A proč je věta „Z mé zkušenosti…“ některými označována, jako nejnebezpečnější věta ve zdravotnictví?
Všichni jistě znáte řadu příkladů, kdy v minulosti běžná a nezpochybnitelná věc nakonec zpochybněna byla. Pouštění žilou, přikládání pijavic, polykání rtuti apod. Zastánce důsledné hygieny rukou lékařů mezi pitvami a porody, Ignác Filip Semmelweis, byl zpochybňován a vysmíván a trvalo dlouho, než se dezinfekce rukou stala běžnou praxí – a než se díky tomu snížila významná úmrtnost rodiček v porodnicích (wiki). Řadu příkladů můžete najít například v knize „Bad Medicine: Doctors Doing Harm since Hippocrates“ od Davida Wootona.
Bohužel, před rozvojem vědeckého zkoumání byla hranice mezi medicínou a vraždou poměrně dost tenká...a to i díky důvěře v individuální zkušenost.
Naštěstí se skupina Lucie mýlí a „středověk neskončil, středověk trvá“ již není pravdou. Přesto, celkové povědomí zdravotníků (a lidí všeobecně) o zrádnosti „zkušenosti“ a nutnosti vědeckého zkoumání stále často neodpovídá její skutečné důležitosti.
Proč je to důležité?
Protože neefektivní a potenciálně škodlivé postupy stojí peníze, čas a energii, které by mohly být využity jinde. Mohou nás také udržovat na nesprávné cestě a „zabírat místo“ cestám výhodnějším. Anebo mohou zlepšení stavu vyloženě brzdit a komplikovat. Všeobecně zaměřují pozornost tam, kde by být neměla.
Například zobrazovací metody (rentgen, magnetická rezonance, CT) nejsou při bolesti zad vždy vhodnou volbou, protože zlepšení stavu v nevhodných indikacích nepomáhají anebo i škodí (Darlow et al, 2017). Ani ledování už nebývá po akutním zranění jednoznačně doporučováno, protože se neprokázal pozitivní efekt a existují obavy z negativního působení (Dubois a Esculier, 2020). Opioidy jakožto analgetika se ve výsledku nezdají v průměru např. pro bolest zad jako příliš efektivní a navíc s sebou nesou řadu rizik (Deyo, Korff a Duhrkoop, 2015). A dokonce ani něco tak neochvějného, jako je operace „menisků“, se na základě výzkumu nezdá efektivnější než placebo (tj. falešná operace) (Sihvonen et al, 2018).
Přestože to mohou být intervence na první pohled jasně prospěšné a i subjektivní pocit z nich můžeme mít dobrý – vědecké poznání tímto směrem neukazuje.
Ty stejné problémy se samozřejmě týkají i dalších přístupů ve fyzioterapii!
Proto je po nějaké době nadšení z nové teorie, nového článku, nového kurzu, z nové techniky, z nového postupu atd. potřeba přiměřená sebe-reflexe a přiměřená kritika. Je nutné zvážit, zda je skutečně tak efektivní, jak se domníváme – tzv. „Věřte nevěřte“.
To ale platí také pro přístupy již zaběhlé, obvyklé a na které jsme zvyklí – přestože nám připadají zcela samozřejmé.
Post hoc, ergo propter hoc a problematika korelace
Latinsky „Post hoc, ergo propter hoc“, česky „Potom, tudíž proto„. To je označení pro naši přirozenou vlastnost vidět příčiny i tam, kde nejsou, jen díky tomu, že se necházejí v čase za sebou. Ale pokud po „A“ následuje „B“, je „A“ skutečně příčinou „B“?
Když kohout zakokrhá a poté výjde slunce, přivolal ho kohout?
Pokud na zvrtnutý kotník aplikuji led a po několika dnech dojde k odeznění obtíží, tak mi led k úzdravě jasně pomohl. Nebo ne? A mohl mít i negativní vliv?
Dalšími souvisejícími a důležitými pojmy jsou „korelace“ a „kauzalita“. Často se můžete setkat také s tím, že „korelace nezaručuje kauzalitu„. Co to znamená? Korelace je vztah mezi dvěma jevy. Kauzalita je příčinný vztah mezi dvěma jevy.
Typický případ je korelace mezi prodejem zmrzlin a počtem utonotí. Je to tak, že zmrzliny vraždí lidi? A nebo je spíše vysoká teplota spojená s větším prodejem zmrzlin i častějším plaváním? Na stránce „Spurious correlations“ můžete najít mnoho případů. Například korelaci množství snědeného sýru s počtem udělených doktorátů.
Problematiku vystihuje tento obrázek:
Proč se tedy mohou zdát intervence efektivní, přestože nejsou?
Pojďme se nyní krátce věnovat několika pro téma důležitým pojmům a faktorům, které v konečném důsledku často vedou k mylnému přiřazení kauzality tam, kde je ve skutečnosti jen korelace.
a) Přirozený průběh (nemoci / obtíží)
- Některé obtíže mají tendenci se spontánně zhoršovat (některá onkologická nebo neurodegenerativní onemocnění)
- Některá zůstávat víceméně neměnná
- Některá v čase spontánně odeznívají anebo se zmenšují (rýma, chřipka, odřenina, zvrtlý kotník, běžné bolesti pohybového aparátu aj.)
- Některé se v čase spontánně proměňují, tj. „zvětšují a zmenšují“ nebo „přicházejí a odcházejí“ (pylové alergie, bolesti kloubu při osteoartritidě, migrény aj.).
Proč je to důležité? Pokud se v praxi zaměřujeme na obtíže, které mají spontánní tendenci se v čase zmírňovat anebo se proměňovat (jak tomu ve fyzioterapii často bývá), je velmi těžké odhadnout, nakolik naše specifická intervence přispěla celkovému stavu po léčbě.
Pokud má například jedinec s akutní bolestí krku a omezeným pohybem zkušenost, že v minulosti trvalo zlepšení 1-3 týdny i bez návštěvy fyzioterapeuta, bylo zlepšení po 6 dnech od konzultace s námi díky naší speciální a zázračné intervenci, anebo by se to stalo „tak jako tak“?
b) Regrese k průměru
Zjednodušeně: individuálně průměrné hodnoty jsou nejpravděpodobnější a proto „nejhorší“ a „nejlepší“ se v čase obvykle stávají opět „průměrnými“.
Pokud neumíte hrát šipky a trefíte se na střed, je pravděpodobné, že příští hod bude horší. Pokud jste mistr světa a sotva se trefíte, je pravděpodobné, že další pokusy budou lepší.
Dalším příkladem může být zhodnocení skupiny lidí např. na základě krevního tlaku. Pokud měření tlaku po několika dnech nebo týdnech zopakujeme, je velmi pravděpodobné, že někteří jedinci s původně extrémnějšími hodnotami se budou, oproti prvnímu měření, více blížit hodnotám průměrným i bez jakékoliv intervence.
Proto když se k nám tedy objedná jedinec s chronickými obtížemi, protože se jeho obtíže výrazně zhoršili oproti obvyklému stavu, je velmi pravděpodobné, že se zase k průměrnému stavu vrátí. Pokud pak řekneme: „Výjimečně se stav po aplikaci XYZ může i trochu zhoršit, ale po nějaké době dojde ke zlepšení“, máme velkou šanci, že se naše „jasnozřivost“ potvrdí.
c) Placebo efekty
Placebo efekty (množné číslo je zde úmyslně!) jsou fyziologické mechanismy, které díky dřívější zkušenosti, očekávání a učení/podmiňování ovlivňují naše tělesné procesy a tím i náš celkový stav. Tématu se budeme věnovat v budoucnu, proto toto vysvětlení pro naše potřeby zatím dostačuje…
Ale ať uvedu alespoň jeden příklad. V příhodných podmínkách i samotné očekávání, že intervence povede ke snížení bolesti, opravdu bolest fyziologickými mechanismy sníží. A to i přesto, že intervence je „inertní“, tj. neaktivní. Například pozorováné snížení zánětlivých procesů, otoku i bolesti po aplikaci vypnutého ultrazvuku po vytržení zubu (Hashish et al, 1988).
Benedetti, F., Lanotte, M., Lopiano, L. and Colloca, L., 2007. When words are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience, 147(2), pp.260-271.
d) Nespecifické efekty související s léčbou ale ne se samotnou intervencí
Jedná se o vlivy, které nejsou pro specifickou intervenci jedinečné, ale vyvolává je spíše léčebný proces jako takový.
Například dobrý terapeutický vztah, kvalitní edukace vedoucí k optimističtějšímu chápání obtíží, snížení strachu, podpoření vnímané kontroly nad obtížemi…to vše může vést k tomu, že se jedinec „lépe cítí“ (což má samozřejmě vliv jak na jeho psychiku tak na jeho fyziologii) a v důsledku toho také interpretuje a udává nebo demonstruje např. bolest nebo únavu jako menší, fungování, výkon a kvalitu života jako lepší apod. A samozřejmě se potom také jinak chová.
Změna nesouvisí potom tolik s tím, co přesně děláme, ale spíše jak to děláme a jak o tom mluvíme.
e) Vliv souběžných změn nesouvisejících s léčbou ani intervencí
Naše intervence mají všeobecně jen omezený vliv a působení množství faktorů mimo naší moc, pozornost nebo kontrolu je nezanedbatelné. A často mnohem významnější, než je vliv našich intervencí.
Vliv naší spolupráce a námi nabízených intervencí může být jen jedním z mnoha vlivů. Pokud jedinec mimo návštěvy u nás také změnil svůj jídelníček, nastavil si pravidelný spánkový režim, začal docházet na poradenství nebo psychoterapii, začal více sportovat, změnil práci, vyřešil osobní problém…to vše může mít výrazně větší vliv, než naše spolupráce.
Na mysl mi ihned vyvstane jeden příklad z praxe, kdy došlo k výraznému zlepšení stavu po řadě let bolestí relativně krátce po terapii…což se ale příkrývalo se změnou zaměstnání. Jiný denní režim, méně vynucených poloh během dne, zmírnění stresu atd….to vše tomu zřejmě přispělo.
Již jsme tedy zmínili přirozený průběh, regresi k průměru, placebo efekty, nespecifické faktory a vliv souběžných změn. Co dále může mít vliv?
No…může se také stát, že se stav sice jeví klinikovi anebo jedinci s obtížemi jako změněný, přestože doopravdy změněný není.
f) Chyba měření
Někdy mají výsledky měření tendenci měnit se i bez reálné změny toho, co měříme. To se týká jak zcela subjektivních hodnocení např. v dotaznících tak i „objektivnějších“ měření, protože i ty jsou ovlivněné interpretací toho, kdo je hodnotí i tím, kdy, jak a čím jsou měřeny.
Celkově bývá měření ovlivněno a) meřícím, b) měřeným, c) měřícím nástrojem a d) podmínkami měření.
Uvedu zde dva pojmy, ale pro snahu o stručnost jejich význam jen nastíním.
I) „Test-retest reliabilita“ se odkazuje na to, nakolik se výsledky měření liší v čase, přestože měření proběhnou v co nejpodobnějších podmínkách (ideálně téměř totožných), ale bez reálné změny měřeného.
II) „Intra-rater reliabilita“ popisuje, nakolik se měření liší bez reálně změny měřeného, přestože jsou provedeny stejným člověkem ale opakují se v jiných podmínkách (to je rozdíl od test-retest reliability, kdy by měly být podmínky téměř totožné).
Pokud budeme měřit a hodnotit v jinou denní dobu, jiným nástrojem, v jiné místnosti, v jiném pořadí testů, s mírně odlišným provedením, s jinou instrukcí anebo jinou formulací otázky, my i klient/pacient budeme v jiné náladě, jinak unavení, jinak motivovaní apod. – to vše může vést jiným výsledkům, aniž by se měřené jakkoliv reálně změnilo.
Čím více faktorů ovlivňuje měření, tím pravděpodobnější je zdánlivá změna v čase i bez změny toho, co primárně chceme zkoumat.
g) Krátkodobá modifikace symptomu
Předposlední bod, který zmínim je tzv. „modifikace symptomu“. Váhal jsem, zda se sem hodí, ale rozhodl jsem se, že ano, protože to ke kompletnějšímu vysvětlení tématu patří.
Tělo má řadu mechanismů, jak například snížit bolest, aniž by se v našem těle něco strukturálně změnilo. Všichni znáte příklady, kdy velké zranění (např. postřelení nebo amputace části končetiny) nebylo ihned bolestivé a někdy si toho jedinec ani nevšiml. Je to proto, že máme v těle disponuje řadou mechanismů, jak různé tělesné funkce ovlivnit.
Stejně tak znáte příklady jedinců, kterým se po strečinku/foam rollingu na několik minut zvýšil rozsah pohybu, komu se po manipulaci kloubů/elektroterapii/masáži/baňkování/akupunktuře/apod. na několik minut/hodin/dní snížil vjem bolesti anebo se cítili „uvolněnější“ apod….ale po čase se opět vše vrátilo „do starých kolejí“.
Pokud potom budeme hodnotit efekt terapie krátce po takovéto „krátkodobé“ intervenci, bude se zdát celkově jako efektivnější, než skutečně byla!
To ale neznamená, že některé přístupy ulevující i jen krátkodobě od bolesti anebo i jen krátkodobě zlepšující fungování nemají své místo. Mohou cestu k zotavení totiž „zpříjemnit“, vyvolat pozitivní očekávání, pocit kontroly apod., což může být nápomocné a důležité. I když třeba celkové zotavení dostatečně nepodpoří nebo neurychlí.
Ale! Je nutné k nim nenabalovat nepravdivé příběhy, které mohou mít paradoxně negativní dopad a zotavení zkomplikovat. Také musíme společně s jedinci s obtížemi vybírat jen ty, které nemají závažná rizika (což má řada z nich) a jsou levná (což řada z nich naopak není) a nevěnovat jim nadměrné množství času, energie a pozornosti na úkor těch dlouhodobě efektivnějších!
Nezapomeňme totiž, že cesta do pekel je dlážděna dobrými úmysly.
Proto řada z nich není doporučována jako součást léčby – protože nebyl jejich údajný efekt na výsledek terapie potvrzen, často nesou svá rizika a nadměrně zatěžují zdravotnický systém i jedince s obtížemi (např. NICE guidelines pro bolest zad).
h) Psychosociální faktory
Všechny tyto vlivy jsou dále podpořeny různými psychosociálními faktory.
Konfirmační zkreslení popisuje tendenci všímat si a nadhodnocovat to, co odpovídá našemu předpokladu a opomíjet a podhodnocovat to, co mu odporuje. Téměř vždy najdeme něco, co se zlepšilo, alespoň zdánlivě, pokud dostatečně hledáme. Zvláště, kdy tomu jdeme (nevědomě!) „naproti“ a trochu tomu „pomůžeme“.
Kognitivní disonance označuje to, když vzniká nepříjemný rozpor mezi dvěmi neslučitelnými informacemi, pozorováními nebo postoji a my máme potřebu ho vyřešit.
A čím více kognitivní disonance, tím větší tendence ke konfirmačnímu zkreslení.
Terapeuté chtějí aby se jedinci s obtížemi cítili lépe, oni sami se také chtějí cítit lépe. Navíc jsme do toho oba investovali čas, finance, energii a chceme si vzájemně vyhovět, naplnit očekávání a ne vyvolat zklamání nebo nejistotu…a proto často na obou strannách nevědomě upřednostníme to, co tomu „nahrává“ a zbytek zatlačíme někam mimo.
Dělám to já, děláte to vy, děláme to všichni. Ale je dobré to občas reflektovat.
Čím „subjektivnější“ proměnné, tím je to „snazší“. Únava, bolest nebo subjektivní hodnocení kvality života je mnohem více ovlivnitelná psychosociálnimi faktory, než například hladina určitých látek v krvi.
Tomu mohou také nahrávat sugestivní otázky typu „Vidím, že je to lepší, vnímáte to taky tak?“. Ty pravděpodobněji povedou k pozitivní odpovědi než otázky typu „Jak se cítíte?“, „Vnímáte nějaké změny anebo je to spíše podobné, jak dříve?“.
Shrnutní
Návod na zdánlivě efektivní intervenci
- Do praxe přijímejte pouze jedince s obtížemi, které mají v čase tendenci se spontánně zlepšovat anebo alespoň měnit i bez léčby
- Zaměřujte se zejména na jedince v nejhorší fázi obtíží
- Vyvolejte pozitivní očekávání
- Pokuste se jedincům zlepšit náladu, snížit jejích obavy a pomožte vytvořit pozitivnější chápání obtíží
- Podpořte změny jinde v jejich životě tak, aby bylo podpořeno celkové zdraví
- Využívejte takové metody měření, které nejsou dostatečně přesné a nechávají co největší prostor naměření „změny“ i když nenastala
- Využijte krátkodobou modifikaci symptomu, jako demonstraci úspěchu, přestože na celkový výsledek terapie nemusí mít vliv
- Vytvořte atmosféru, kde nesouhlasit s požadovanou/očekávanou změnou stavu je velmi nepříjemné
- Voila! Nyní můžete radostně pozorovat jasné zlepšení stavu – a navíc ho připsat „kouzelné intervenci“, i když sama o sobě nic podstatného nepřinesla anebo zlepšení dokonce zkomplikovala!
V čem se tedy liší individuální zkušenost oproti vědeckému výzkumu? V některých klinických výzkumech se totiž využívá tzv. „kontrolní skupina„.
Díky ní je možné „vykrátit“ výše zmíněné faktory a zhodnotit, zda intervence jako taková skutečně přináší něco navíc – anebo zda nám dokonce škodí! Navíc nám často ukazují to, co v běžné praxi chybí – například jak stav jedince vypadá třeba rok po ukončení terapie. To se často totiž jinak nedozvíme…
Samozřejmě…i výzkum má svá úskalí. Ale „o tom až potom“…
Co tedy nyní víme?
To že po léčbě dojde ke zlepšení neznamená, že jsme k vývoji skutečně efektivně přispěli. Ale stejně tak, pokud dojde ke zhoršení, tak to nutně neznamená, že jsme efektivně nepomohli – nevíme zda by to bez naší pomoci nebylo horší!
Vzhledem k tomu, že nemáme v běžném provozu porovnání „co by kdyby“ nikdy (!) si nemůžeme být v individuální praxi jistí, nakolik která intervence skutečně pomohla a zda dokonce nebyla kontraproduktivní – pokud není efekt opravdu velmi významný.
Pokud je očekávaný průběh obtíží v čase se zlepšující a efekt intervence by měl být pozitivní, ale krátce po ní se stav významně zhorší – je jistá pravděpodobnost, že to byl ten důvod. Možná.
Naopak pokud je očekávaný průběh obtíží v čase spíše se zhoršující anebo setrvalý a po dřívějších neúspěšných intervencích nyní naopak dojde k významné a dlouhodobé změně – je jistá pravděpodonost, že to byl ten důvod. Možná.
Ale jinak je to komplikovanější výrazně více.
Všeobecně proto potřebujeme poznatky z KVALITNĚ provedeného výzkumu s kontrolními skupinami a poznatky o typickém průběhu obtíží i bez léčby.
Jinak se může stát, že budeme zbytečně plýtvat zdroji anebo dokonce neúmyslně škodit – a ještě se za to budeme plácat po ramenou…
To ale neznamená, že zkušenost není vůbec potřeba.
Anebo že by nebylo vhodné eticky využít placebo efekty, krátkodobou modifikaci symptomu, podpořit nespecifické efekty léčby a podporovat souběžné změny v životě směřující k lepšímu zdraví. Jen je nutné si uvědomit, že tyto vlivy souvisí s jakoukoliv intervencí, kterou provedeme, a ne jen s jednou speciální.
– Tomáš
Zdroje a doporučená literatura:
Přehledná a srozumitelná kniha „Testování léčby“ v anglickém jazyce zdarma dostupná zde: https://en.testingtreatments.org/book/
Čtivá kniha od známého profesora Edzarda Ernsta „Více škody než užitku“ v anglické verzi ke koupi například zde: https://www.springer.com/gp/book/9783319699400
„Proč se intervence zdají efektivní, přestože nejsou“ od Hartmana z roku 2009 (Hartman, 2009).
„Rozdíl po léčbě není to samé co efekt intervence“ (Herbert et al, 2005)
„Věda moudrého rozhodování aneb jak překonat terapeutickou iluzi“ (Casarett, 2016)
„Různé intervence, stejný výsledek? 4 dobrá vysvětlení“ (Cook, George a Keffe, 2017)